ĮGALIOJIMAS Nr.

(data)

(sudarymo vieta)

, juridinio asmens kodas

(juridinio asmens pavadinimas)

registruota buveinė adresu :

(toliau – Bendrovė), atstovaujama

(pareigos, vardas, pavardė)

veikiančio pagal

(dokumentas, kurio pagrindu veikia asmuo (pvz., Bendrovės įstatai)

į g a l i o j a

(įgaliotinio vardas, pavardė, asmens kodas)

atlikti visus veiksmus, susijusius su Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vaistinių preparatų informacine sistema „VAPRIS“.

Šis įgaliojimas galioja iki

Įgaliotinio parašo pavyzdys:

(įgaliotojo atstovo pareigos, vardas, pavardė, parašas)